EABA Conference

English version soon!

Home 
PTAB 
Teksty 
Informacje 
Kursy 
Kronika 
Linki 
Aktualizacje 
E-mail

 

 

[Analiza behawioralna] [Terapia behawioralna/autyzm]

 

 

 ZASTOSOWANIE TEORII UCZENIA SI W TERAPII MACH DZIECI Z AUTYZMEM

NA PRZYKDZIE PROJEKTU WCZESNEJ INTERWENCJI O. I. LOVAASA

 

Jacek Koz硂wski

Instytut Psychologii, Uniwersytet Gda駍ki

Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej

        Autyzm jest powa縩ym zaburzeniem rozwojowym, rozpoczynaj筩ym si we wczesnym dzieci駍twie (przed 3 rokiem 縴cia). Wyst阷uje w zale縩o渃i od przyj阾ych kryteriów diagnostycznych u oko硂 5-20 dzieci na 10.000 urodzin, trzy razy cz隃ciej u ch硂pców ni u dziewczynek. Przyczyny powstawania zaburzenia nie s jeszcze dostatecznie wyja渘ione, jednak縠 wyniki wielu bada zdaj si potwierdza hipotez o jego organicznym pod硂縰. Poniewa jednak nie zidentyfikowano jak dot筪 specyficznego, wspólnego dla wszystkich przypadków zestawu biologicznych czynników etiologicznych, dlatego te diagnoza autyzmu opiera si na stwierdzeniu obecno渃i charakterystycznych zachowa zwi箊anych z tym zaburzeniem. Taki w砤渘ie behawioralny charakter maj definicje autyzmu zamieszczone w obowi箊uj筩ych na 渨iecie zestawach kryteriów diagnostycznych: ICD-10 (World Health Organization, 1992) i DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Wed硊g nich autyzm charakteryzuje si obecno渃i g酬bokich, jako渃iowych zaburze w interakcjach spo砮cznych i komunikacji (zarówno werbalnej, jak i niewerbalnej), a tak縠 wyst阷owaniem ograniczonych, powtarzaj筩ych si i stereotypowych wzorców zachowa, zainteresowa i aktywno渃i.

        Specyfika zaburze funkcjonowania dzieci z autyzmem, przede wszystkim w sferze kontaktów spo砮cznych i komunikacji, stanowi砤 i nadal stanowi ogromne wyzwanie dla rodziców, nauczycieli i terapeutów. Wiele tradycyjnych form oddzia硑wania terapeutycznego okaza硂 si nieskutecznych w zetkni阠iu z tak szerokim zakresem deficytów rozwojowych. Obecnie najlepsze rezultaty, czego dowodz obiektywne badania, przynosi wcze渘ie podj阾a, intensywna terapia behawioralna, oparta o za硂縠nia wspó砪zesnej teorii uczenia si (Lovaas, 1987; Maurice i inni, 1996). Podstawowym celem tak rozumianego procesu terapeutyczno-edukacyjnego jest kszta硉owanie u dziecka jak najwi阫szej ilo渃i zachowa adaptacyjnych, które rozwin jego niezale縩o滄 i umo縧iwi mu efektywne funkcjonowanie w 渞odowisku. Drog do tego celu jest:

  • systematyczne wzmacnianie (nagradzanie) coraz bardziej zbli縪nych do docelowych form zachowania przy u縴ciu znacz筩ych dla dziecka wzmocnie. W pierwszym etapie terapii s to zazwyczaj tzw. wzmocnienia pierwotne, w postaci smako硑ków lub preferowanych przez dziecko aktywno渃i, w tym równie zachowa autostymulacyjnych. Pó焠iej, co równie jest wynikiem uczenia si, coraz wi阫szego znaczenia nabieraj wzmocnienia spo砮czne.
  • 渃is砮 kontrolowanie sytuacji, w których zachowanie przebiega. Oznacza to odpowiedni sposób wydawania polece, które w pierwszej fazie terapii musz by krótkie i bardzo konkretne, oraz umiej阾ne wprowadzanie i wycofywanie ró縩orodnych podpowiedzi (manualnych, wizualnych, werbalnych, itp.). Temu samemu celowi s硊縴 wprowadzanie do 渞odowiska terapeutycznego wyra焠ej struktury czasowo-przestrzennej.

        Prac z ma硑mi dzie鎚i charakteryzuje konieczno滄 rozbijania umiej阾no渃i z硂縪nych na bardzo drobne elementy sk砤dowe, z których ka縟y musi by uczony oddzielnie. Nowe umiej阾no渃i s dobudowywane do ju istniej筩ych (opanowanych). Z tego powodu nauczanie dzieci z autyzmem cz阺to porównuje si do budowania piramid (Lovaas i Smith, 1989, Lovaas i inni, 1981/1993). Tempo uczenia si poszczególnych dzieci jest bardzo zró縩icowane, jednak縠 wi阫szo滄 z nich wymaga bardzo wielu powtórze dla opanowania nowych umiej阾no渃i. Umiej阾no渃i te musz by nast阷nie 鎤iczone w ró縩ych miejscach i z ró縩ymi osobami, aby mog硑 zosta zgeneralizowane, tzn. aby dziecko zacz瓿o je wykorzystywa na co dzie, w swoim naturalnym 渞odowisku. Idealnym rozwi箊aniem jest tu stopniowe przechodzenie od nauczania indywidualnego do nauczania w ma砮j, a nast阷nie w du縠j grupie rówie渘ików. Ostatecznym celem terapii jest nauczenie dziecka jak uczy si od normalnego 渞odowiska i jak oddzia硑wa na to 渞odowisko w sposób, który b阣zie konsekwentnie przynosi pozytywne rezultaty dziecku, jego rodzinie i innym ludziom (Maurice i inni, 1996).

        Badania dotycz筩e zastosowania praw teorii uczenia si w terapii dzieci z autyzmem zainicjowa w latach 60. ameryka駍ki psycholog norweskiego pochodzenia O. Ivar Lovaas. Jeden z najwa縩iejszych programów badawczych Lovaasa Young Autism Project po渨i阠ony by ocenie efektywno渃i technik behawioralnego nauczania bardzo ma硑ch dzieci autystycznych (poni縠j 4 roku 縴cia). W 1987 roku Lovaas opublikowa niezwykle obiecuj筩e wyniki swego wieloletniego eksperymentu. Pokazuj one, 縠 po 2-3 latach intensywnej terapii behawioralnej (30-40 godzin indywidualnych zaj赕 tygodniowo), w której gówny nacisk po硂縪ny by na rozwój mowy i umiej阾no渃i spo砮cznych, 47% dzieci z grupy eksperymentalnej osi筭n瓿o normalny poziom funkcjonowania, podczas gdy w grupach kontrolnych wynik taki osi筭n瓿o jedynie 2% dzieci (Lovaas, 1987). Lovaas by pierwszym badaczem, który udokumentowa tak istotn popraw funkcjonowania u tak du縠j cz隃ci dzieci poddanych terapii. Co wi阠ej, efekty terapii okaza硑 si by trwa砮, co wykaza硑 badania przeprowadzone przez niezale縩ych ekspertów w kilka lat po jej zako馽zeniu (McEachin i inni, 1993). W 1994 roku Lovaas zainicjowa mi阣zynarodowy program badawczy Multi-Site Young Autism Project którego celem jest zbadanie, czy tak optymistyczne wyniki pierwszego eksperymentu mog zosta powtórzone w innych o渞odkach badawczych. Wst阷ne raporty z bada, publikowane w literaturze fachowej, zdaj si potwierdza t hipotez (Birnbauer i inni, 1993; Sallows i Graupner, 1999). Warto doda, 縠 badania Lovaasa znalaz硑 swój odd焪i阫 tak縠 w Polsce, czego przyk砤dem jest tworzony obecnie Projekt Wczesnej Interwencji przy Instytucie Psychologii Uniwersytetu Gda駍kiego.

        Oczywi渃ie aby program intensywnej terapii behawioralnej przyniós oczekiwane rezultaty musz by spe硁ione okre渓one warunki. Pierwszym warunkiem jest odpowiednie przygotowanie merytoryczne osób, które maj go realizowa. Terapeuci powinni przej滄 przynajmniej podstawowe szkolenie teoretyczne z zakresu analizy behawioralnej (wspó砪zesnej teorii uczenia si), a tak縠 szkolenie praktyczne w formie warsztatowej po渨i阠one stosowaniu poszczególnych technik modyfikacji zachowania. Organizowaniem tego rodzaju szkole zajmuje si m.in. Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej. Nadzór merytoryczny nad realizowanym programem terapeutycznym powinien sprawowa superwizor. Superwizorem mo縠 zosta osoba z wy縮zym wykszta砪eniem psychologicznym lub pedagogicznym, posiadaj筩a gruntown wiedz z zakresu analizy behawioralnej, oraz co najmniej kilkuletnie do渨iadczenie bezpo渞edniej pracy z dzie鎚i z autyzmem.

        Poniewa na ka縟ym etapie terapii ogromn rol odgrywaj rodzice dziecka, dlatego te niezwykle wa縩ym zadaniem superwizora jest bie抗ce informowanie ich o tym, w jaki sposób rozwija si program terapeutyczny. S硊抗 temu cotygodniowe spotkania zespo硊 sk砤daj筩ego si z superwizora, terapeutów, rodziców i dziecka. Podczas tych spotka rodzice bior czynny udzia w podsumowaniu mijaj筩ego tygodnia, a tak縠 w wytyczaniu kolejnych celów terapii. Innym wa縩ym zadaniem superwizora jest zapewnienie rodzicom mo縧iwo渃i ci筭砮go poszerzania wiedzy na temat stosowanych technik terapeutycznych. S硊縴 temu organizowanie specjalnych szkole dla rodziców, a tak縠 zapewnienie im dost阷u do aktualnej literatury. Sporym problemem jest niestety bardzo ograniczona ilo滄 ksi箍ek i artykuów w j陑yku polskim, zawieraj筩ych konkretne wskazówki dotycz筩e tego, co i w jaki sposób nale縴 robi. Szczególnie godny polecenia jest tu podr阠znik Lovaasa 凬auczanie dzieci niepe硁osprawnych umys硂wo (Lovaas, 1981/1993). Podobny czysto praktyczny cel stawia przed sob niniejszy rozdzia. W dalszej jego cz隃ci omówione zostan wybrane zagadnienia dotycz筩e sposobu realizacji trzech zasadniczych celów terapii behawioralnej:

  • rozwijania zachowa deficytowych,
  • redukowania zachowa niepo抗danych,
  • generalizowania i utrzymywania efektów terapii.

Na zako馽zenie przedstawiony zostanie sposób organizacji terapii w Projekcie Wczesnej Interwencji wed硊g modelu O. I. Lovaasa.

Rozwijanie zachowa deficytowych

        Zachowaniami deficytowymi nazywamy te zachowania, które uwa縜 si za prawid硂we i po抗dane u dziecka w pewnym wieku i w pewnych okoliczno渃iach, a które u dziecka z autyzmem wyst阷uj zbyt rzadko lub nie wyst阷uj wcale (np. prawid硂wa mowa, okazywanie uczu, zabawa zabawkami, itd.). Podstawow procedur s硊抗c rozwijaniu zachowa deficytowych jest kszta硉owanie. Spróbujmy przyjrze si nieco bli縠j poszczególnym jego elementom.

        Pierwszym krokiem w kierunku rozwijania zachowa deficytowych u dzieci z autyzmem jest zidentyfikowanie wzmocnie, dzi阫i którym dzieci te b阣 rzeczywi渃ie zmotywowane do pracy. Cz阺to nies硊sznie s筪zi si, 縠 wybór takich wzmocnie jest zadaniem 砤twym. 凜zy po prostu nie dajesz dziecku kawa砶a cukierka i nie mówisz: 慏obrze? pada pytanie. Jednak縠 proces ten rzadko bywa taki prosty.

        Zgodnie z definicj wzmocnieniem jest ka縟y bodziec, który nast阷uje po reakcji i zwi阫sza prawdopodobie駍two ponownego jej wyst筽ienia. Oznacza to, 縠 bod焎e wzmacniaj筩e identyfikowane s w sposób funkcjonalny, nie racjonalny. Nie mo縠my bowiem z góry za硂縴, 縠 dany bodziec b阣zie mia charakter wzmacniaj筩y przekonamy si o tym dopiero wtedy, gdy zaobserwujemy, 縠 zachowanie po którym on nast阷uje faktycznie zaczyna pojawia si cz隃ciej. W砤渃iwo渃i wzmacniaj筩e nie le抗 bowiem w samym bod焎u, ale w jego chwilowym niekiedy wp硑wie na zachowanie. Dla dziecka ten sam bodziec mo縠 mie w jednej chwili charakter wzmacniaj筩y, by po pewnym czasie sta si bod焎em oboj阾nym, czy wr阠z awersyjnym. Przyk砤dem mo縠 by dziecko uwielbiaj筩e s硂dycze, które zazwyczaj zrobi硂by du縪, aby dosta co pysznego. Jednak縠 te same s硂dycze strac swe w砤渃iwo渃i wzmacniaj筩e w momencie, gdy dziecko zje ich za du縪 i pojawi si nudno渃i. Warto wi阠 pami阾a, 縠 stany deprywacji i nasycenia graj istotn rol w determinowaniu si硑 potencjalnego wzmocnienia w danej chwili.

        Z przytoczonej wy縠j definicji wzmocnienia mo縩a wysnu jeszcze jeden oczywisty wniosek nie istniej wzmocnienia uniwersalne, czyli takie, które s skuteczne w przypadku wszystkich dzieci. To, 縠 dany bodziec 刣zia砤 wzmacniaj筩o w przypadku 90% dzieci wcale nie oznacza, 縠 b阣zie równie skuteczny w przypadku dziecka z którym pracujemy. Dlatego niezb阣na jest uwa縩a obserwacja zachowania dziecka, a tak縠 przeprowadzenie wywiadu z rodzicami w celu zebrania informacji na temat potencjalnych wzmocnie (preferowanych przez dziecko smako硑ków, napojów, zabawek czy aktywno渃i). Znalezienie bod焎ów b阣筩ych wzmocnieniami dla dzieci z autyzmem wydaje si zadaniem szczególnie trudnym. Powodem jest tu swoisty brak podatno渃i na wzmocnienia konwencjonalne, a w szczególno渃i na wzmocnienia spo砮czne, takie jak aprobata ze strony otoczenia. Tak wi阠 jednym z pierwszych celów terapii jest nadanie charakteru wzmacniaj筩ego tego rodzaju bod焎om. Wykorzystuje si w tym celu klasyczny mechanizm warunkowania, polegaj筩y na kojarzeniu bod焎ów pocz箃kowo oboj阾nych (np. pochwa) ze wzmocnieniami pierwotnymi (np. z jedzeniem). Wzmocnienia spo砮czne mog by nast阷nie wykorzystywane do rozwijania i utrzymywania takich zachowa, jak  komunikowanie si czy zabawa z innymi dzie鎚i (Favell, 1983).

        Inn szeroko stosowan strategi wzmacniania, jest u縴wanie zachowa cz阺to wyst阷uj筩ych u dzieci jako wzmocnie pozytywnych. U縴cie zachowa wysoko prawdopodobnych jako wzmocnie dla zachowa ma硂 prawdopodobnych znane jest jako zasada Premacka (Premack, 1959). Typowym przyk砤dem zastosowania tej zasady jest pozwalanie dzieciom na zabaw zabawkami (wysoko prawdopodobne zachowanie) pod warunkiem zako馽zenia odrabiania lekcji (ma硂 prawdopodobne zachowanie). Tak wi阠 pozwolenie dzieciom z autyzmem na wykonywanie preferowanych aktywno渃i, takich jak ogl筪anie telewizji, rysowanie czy s硊chanie muzyki, jako wzmocnienie za anga縪wanie si w prawid硂we zachowania, jest oczywi渃ie strategi obiecuj筩. W箃pliwo渃i pojawiaj si w momencie, gdy preferowane aktywno渃i same w sobie s niepo抗dane. Kiedy zachowania niepo抗dane okazuj si by dominuj筩e w hierarchii zachowa prezentowanych przez dziecko z autyzmem, koncepcja wzmacniania Premacka mo縠 wydawa si niemo縧iwa do zaakceptowania. Pozwolenie dziecku na anga縪wanie si w bujanie cia砮m, trzepotanie r阫ami, czy zachowania hiperaktywne, jako wzmocnienie za prawid硂we zachowanie, mo縠 wydawa si antyterapeutyczne dla dziecka. Sprawia to wra縠nie aprobowania zachowa, które cz阺to same s przedmiotem terapii. Wi阫szo滄 terapeutów behawioralnych uwa縜, 縠 je縠li bardziej konwencjonalne wzmocnienia, takie jak pochwa砤, jedzenie czy zabawa zabawkami s mo縧iwe do zidentyfikowania, to z pewno渃i one powinny by u縴te do wzmacniania zachowa po抗danych. Jednak縠 gdy nie mo縩a zidentyfikowa konwencjonalnych wzmocnie pozytywnych i je渓i dziecko demonstruje silne preferencje dla niedestrukcyjnych, cho anormalnych wzmocnie, powinny by one u縴te jako wzmocnienia pozytywne zachowa po抗danych (Favell, 1983). Tak wi阠 je渓i dziecko siedzi na krze渓e, prawid硂wo wykonuje polecenia, okazuje uczucia i powstrzymuje si od agresji mo縠my pozwoli mu na zaanga縪wanie si przez krótki czas w bujanie si, trzepotanie r阫ami lub bieganie i krzyczenie. W miar jak prawid硂we zachowania dziecka rozwijaj si i przybieraj na sile, liczba po抗danych zachowa wymaganych dla osi筭ni阠ia pozytywnego wzmocnienia mo縠 by stopniowo zwi阫szana, a okres przeznaczony na anga縪wanie si w anormalne wzmocnienie mo縠 by sukcesywnie skracany. W ten sposób wzgl阣ny czas prawid硂wego funkcjonowania dziecka jest coraz d硊縮zy, przy coraz krótszym czasie po渨i阠onym na zachowania anormalne.

        Poniewa wzmocnienia stanowi jeden z kluczowych elementów terapii, warto przytoczy nieco praktycznych wskazówek dotycz筩ych efektywnego ich stosowania: (Martin i Pear, 1996):

  • Wytyczaj筩 cele terapii wybieraj konkretne zachowania (np. u渕iechanie si), a nie ogólne kategorie zachowa (np. uspo砮cznienie) nikt nie b阣zie mia w箃pliwo渃i co nale縴 wzmacnia.
  • Je渓i to mo縧iwe ucz takich zachowa, które przejd pod kontrol wzmocnie naturalnych (obecnych w naturalnym 渞odowisku dziecka).
  • Aby oceni efektywno滄 wzmocnienia, musisz okre渓i jak cz阺to zachowanie pojawia硂 si przed rozpocz阠iem programu, a jak cz阺to po jego wprowadzeniu.
  • Wybieraj wzmocnienia praktyczne 砤twe w u縴ciu, 砤two dost阷ne i niezbyt kosztowne.
  • Wybieraj wzmocnienia, które mog by dostarczone natychmiast po zachowaniu.
  • Wybieraj wzmocnienia, które mog by zastosowane wielokrotnie bez spowodowania nasycenia.
  • Wybieraj wzmocnienia, które nie wymagaj du縠j ilo渃i czasu na 剆konsumowanie.
  • U縴waj tak wielu ró縩orodnych wzmocnie, jak to tylko mo縧iwe.
  • Staraj si dawa dziecku mo縧iwo滄 wyboru wzmocnienia (np. stosuj obrazkow 凩ist wzmocnie駭).
  • Przed rozpocz阠iem pracy powiedz lub poka dziecku jak b阣zie wzmacniane.
  • Wzmacniaj natychmiast po pojawieniu si zachowania po抗danego.
  • Wzmacniaj cz阺to, lecz po trochu (unikaj nasycenia).
  • Daj筩 dziecku wzmocnienie opisz zachowanie, które wzmacniasz (np. 凱i阫nie posprz箃a砮 pokój!).
  • 9cz wzmocnienia rzeczowe z pochwa砤mi i kontaktem fizycznym (g砤skaniem, 砤skotaniem, itp.). Aby unikn规 nasycenia zmieniaj zwroty, których u縴wasz jako wzmocnie spo砮cznych (刣obrze!, 劀wietnie!, 剆uper!, 刾i阫nie!, itp.). B筪 spontaniczny!
  • Je渓i w ci筭u 10 prób zachowanie pojawia硂 si na po抗danym poziomie, spróbuj stopniowo wycofywa wzmocnienia rzeczowe, podtrzymuj筩 zachowanie przy u縴ciu wzmocnie spo砮cznych.
  • Poszukuj naturalnych wzmocnie w 渞odowisku dziecka, które b阣 podtrzymywa zachowanie po zako馽zeniu programu.
  • 痚by upewni si, 縠 zachowanie jest wzmacniane okazjonalnie i utrzymuje si na po抗danym poziomie, zaplanuj przeprowadzanie okresowych prób sprawdzaj筩ych po zako馽zeniu programu.

        Przypu滄my, 縠 dziecko nigdy lub bardzo rzadko anga縰je si w po抗dane zachowanie. Je渓i wynika to bardziej z nieznajomo渃i tego zachowania, ni z braku motywacji do jego wykonania, wówczas wymagane jest odpowiednie u縴cie instrukcji s硂wnych i ró縩ego rodzaju podpowiedzi.       

        Wydaj筩 instrukcj s硂wn terapeuta powinien pami阾a o kilku podstawowych zasadach (Gelfand i Hartmann, 1984):

        Po pierwsze, musi by pewien, 縠 dziecko koncentruje na nim swoj uwag. Powinien wi阠 wypowiedzie imi dziecka i poczeka, a nawi箍e ono kontakt wzrokowy. W razie potrzeby mo縠 u縴 podpowiedzi werbalnej (凱opatrz na mnie) lub manualnej (r阫 nakierowa g硂w dziecka).

        Po drugie, terapeuta musi by pewien, 縠 dziecko jest w stanie zrobi to, o co on je prosi. Musi wi阠 dobrze zna zakres umiej阾no渃i dziecka, a w przypadku uczenia zachowa nowych, powinien umiej阾nie stosowa procedury podpowiadania, aby nie powodowa u dziecka frustracji.

        Po trzecie, terapeuta musi by pewien, 縠 instrukcja, któr wydaje, jest dla dziecka zrozumia砤. Powinien to oceni obserwuj筩 zachowanie dziecka po wydaniu polecenia, aby w razie potrzeby wprowadzi do programu nauczanie jego znaczenia przy u縴ciu podpowiedzi manualnych. Poniewa dziecko uczy si znaczenia polece poprzez ich konsekwencje, dlatego po wydaniu ka縟ego polecenia terapeuta powinien doprowadzi do jego wykonania. Polecenia szczególnie w pierwszej fazie terapii powinny by krótkie i precyzyjne.

        Po czwarte, terapeuta powinien wzmocni ka縟e prawid硂we wykonanie polecenia. W razie niepowodzenia dziecka, terapeuta mo縠 powtórzy polecenie nieco inaczej sformu硂wane. Na przyk砤d, rozpoczyna mówi筩: 刏najd ó硉y kwadrat, a gdy nie przynosi to oczekiwanego efektu mo縠 powiedzie: 凱oka ó硉y. Terapeuta powinien jednak zostawi wystarczaj筩o du縪 czasu mi阣zy poleceniami, aby nie przerywa 縜dnej próby prawid硂wego wykonania zadania. Niektóre dzieci reaguj wolniej ni inne, dlatego trzeba dopasowa instrukcje do ich naturalnego stylu reagowania, jednak縠 bez tolerowania przesadnych opó焠ie.

        Co jednak zrobi, gdy powtarzane instrukcje s硂wne nie powoduj oczekiwanych reakcji? W takim przypadku istnieje potrzeba u縴cia dyskretnych podpowiedzi manualnych. Terapeuta mo縠 wzi规 r阫 dziecka, po硂縴 j na ó硉ym kwadracie i powiedzie: 凞obrze, to jest ó硉y kwadrat. Po czym natychmiast prosi dziecko, aby pokaza硂 ó硉y kwadrat jeszcze raz, w razie potrzeby pomagaj筩 manualnie.

Innym przyk砤dem u縴cia podpowiedzi jest nast阷uj筩a procedura, w której terapeuta stosuj筩y jedzenie jako wzmocnienie, chce nauczy dziecko nawi箊ywania kontaktu wzrokowego. Terapeuta trzyma 硑縦 z ulubionym przysmakiem dziecka blisko swej twarzy, na wysoko渃i oczu, i wydaje polecenie: 凱opatrz na mnie. Poniewa jedzenie jest atrakcyjne dla dziecka, wi阠 patrzy ono na nie, a przy okazji patrzy w oczy terapeuty. Jak tylko dziecko zaczyna reagowa prawid硂wo na polecenie 刾opatrz na mnie, podpowied w postaci trzymania 硑縦i jest wycofywana, a reakcja jest pod prawid硂w kontrol werbaln.

        Podpowiedzi mo縩a u縴wa równie do rozwijania mowy dziecka. Przyjrzyjmy si temu na przyk砤dzie uczenia artykulacji d焪i阫u 刾u. Na wst阷ie terapeuta demonstruje sposób artykulacji, mówi筩 kilkakrotnie 刾u. Nast阷nie mo縠 podpowiedzie dziecku przez przytrzymanie jego warg razem, podczas gdy ono próbuje dmuchn规, wzmacniaj筩 przy tym ka縟 prawid硂w prób. Kiedy dziecko zaczyna niezawodnie mówi 刾u z pomoc podpowiedzi, nale縴 zacz规 stopniowo j wycofywa. Najpierw zamiast trzyma wargi dziecka terapeuta lekko je dotyka. Kiedy dziecko osi筭nie ten etap, terapeuta dotyka palcami jedynie jego podbródka. W ko馽u terapeuta mo縠 wycofa r阫, a dziecko b阣zie nadal prawid硂wo mówi硂 刾u.

Podpowiedzi mog mie niekiedy charakter lekko negatywny (wówczas prawid硂wa reakcja dziecka powoduj筩a wycofanie nieprzyjemnego bod焎a jest negatywnie wzmacniana), nie powinny mie jednak charakteru przymusu. Ich jedynym celem jest zainicjowanie prawid硂wej reakcji. Wystarczaj筩e wi阠 powinno by lekkie dotykanie dziecka, pokierowanie jego r阫 czy ustami, b筪 te naprowadzanie wzroku przez poruszanie jego g硂w lub ograniczanie d硂ni pola widzenia. Podpowiedzi nale縴 wycofywa tak szybko, jak to tylko mo縧iwe, aby reakcje dziecka nie sta硑 si od nich zale縩e.

        Kiedy zidentyfikowali渕y ju potencjalne wzmocnienia, dzi阫i którym b阣ziemy motywowa dziecko do pracy, a tak縠 gdy opanowali渕y ju odpowiedni sposób wydawania polece, oraz technik efektywnego wprowadzania i wycofywania podpowiedzi, stajemy przed kolejnym wa縩ym zadaniem musimy dokona wyboru zachowa docelowych. Celem ogólnym, który sformu硂wali渕y na wst阷ie, jest kszta硉owanie u dziecka jak najwi阫szej ilo渃i zachowa adaptacyjnych. Pierwszym krokiem na drodze do realizacji tego celu jest tzw. trening umiej阾no渃i podstawowych. Nabycie tych umiej阾no渃i spowoduje zdecydowane przy減ieszenie nabywania bardziej z硂縪nych zachowa funkcjonalnych.

        Pierwsz z umiej阾no渃i podstawowych jest pos硊sze駍two, które uwa縜 si za kluczowy komponent ka縟ej sytuacji treningowej. Dziecko powinno zwraca uwag na istotne cechy takiej sytuacji i prawid硂wo reagowa na wymagania, bez anga縪wania si w zachowania zakócaj筩e, takie jak agresja czy autostymulacja. W przypadku dzieci autystycznych terapia behawioralna niemal zawsze rozpoczyna si od programu budowania pos硊sze駍twa. Etap ten Lovaas nazywa 刾rzygotowaniem do uczenia si陻 (Lovaas i inni, 1981/1993). Polega on na wzmacnianiu wykonywania prostych polece (np. 剈si筪煍, 刾oó r阠e, 刾opatrz na mnie), które mog by 砤two podpowiedziane manualnie, oraz je渓i zachodzi taka konieczno滄 na eliminowaniu zachowa zakócaj筩ych nauk.

        Drug umiej阾no渃i podstawow jest ró縩icowanie, które stanowi podstaw uczenia si wielu zachowa. Pomaga ono tak縠 w funkcjonalnym wykorzystaniu nabytych umiej阾no渃i w zmieniaj筩ym si 渞odowisku. W sk砤d treningu ró縩icowania wchodz dwa elementy: na渓adowanie i dopasowywanie do wzoru.

        Na渓adowanie jest podstaw nabywania umiej阾no渃i komunikacji werbalnej oraz wielu innych z硂縪nych zachowa, których nie mo縩a 砤two podpowiedzie manualnie (Young i inni, 1994). Pierwszym celem edukacyjnym jest zazwyczaj nauczenie dziecka na渓adowania ruchów motoryki du縠j na polecenie 刏rób tak. Terapeuta mo縠 prezentowa (modelowa) proste ruchy motoryki du縠j, a nast阷nie podpowiada manualnie dziecku sposób ich na渓adowania. Kiedy dziecko opanuje umiej阾no滄 na渓adowania ca砮j klasy zachowa motorycznych i posi筪zie tzw. uogólnion umiej阾no滄 na渓adowania (czyli mówi筩 inaczej zrozumie zasad na渓adowania), mo縠 wówczas nauczy si na渓adowania zachowa wokalnych ju bez u縴cia podpowiedzi. W ten sposób niemówi筩e dziecko z autyzmem mo縩a stopniowo nauczy na渓adowania artykulacji sów. Dzieci mo縩a  tak縠 uczy na渓adowania zachowa rówie渘ików w sytuacjach spo砮cznych. Edukacyjna warto滄 rówie渘ików jako modeli jest w tym kontek渃ie oczywista.

        苭iczenia zwi箊ane z dopasowywaniem do wzoru s przydatne w przezwyci昕aniu trudno渃i z uwag, takich jak tendencja do nadselektywno渃i, czyli do zwracania uwagi na jeden wymiar bod焎a z pomini阠iem innych wymiarów. Nadselektywno滄 bod焎ów zosta砤 wskazana jako mo縧iwe wyja渘ienie ró縩ic w sposobie reagowania dzieci z autyzmem oraz jako podstawa ich trudno渃i w uczeniu si nowych zachowa (Lovaas i inni, 1979). Mówi筩 渃i渓e, by砤 ona 彻czona z trudno渃iami w uczeniu si ró縩icowania bod焎ów. Terapeuci behawioralni opracowali techniki pomagaj筩e dzieciom w przezwyci昕aniu tego typu trudno渃i. Polegaj one na stopniowym komplikowaniu bod焎ów, które dzieci maj do siebie dopasowywa, oraz na umiej阾nym stosowaniu podpowiedzi. Cz阺to jako podpowiedzi u縴wa si bod焎ów dodatkowych, takich jak wskazywanie prawid硂wego wyboru, podkre渓anie, czy stosowanie ró縩ych kolorów. Bod焎e te s nast阷nie stopniowo wycofywane a do momentu, kiedy dziecko zacznie prawid硂wo reagowa pod ich nieobecno滄. Niestety, ca砶owite wycofanie tego typu podpowiedzi mo縠 by trudne w przypadku niektórych dzieci, poniewa mog one reagowa tylko na podpowied, nie zwracaj筩 uwagi na bodziec podstawowy. Aby zaradzi temu problemowi opracowano specjalny rodzaj podpowiedzi, pozwalaj筩y dzieciom z tego typu trudno渃iami na czerpanie korzy渃i z procedury podpowiadania. Polega to na wyolbrzymieniu istotnego komponentu bod焎a, a nast阷nie, kiedy dziecko zacznie prawid硂wo reagowa na ten komponent, stopniowo wycofuje si to wyolbrzymienie a do chwili, kiedy bodziec powróci do swego normalnego stanu. Przyk砤dem mo縠 tu by uczenie ró縩icowania liter 凟 i 凢. Najpierw wyolbrzymia si (np. pogrubia) doln lini w 凟, a nast阷nie stopniowo wraca si do jej normalnej grubo渃i. Procedur t okre渓a si mianem 刾odpowiedzi wewn箃rz bod焎a, a jej mocn stron jest to, 縠 nigdy nie wymaga od dziecka reagowania równocze渘ie na ró縩e wskazówki.  

        Kolejn niezwykle wa縩 umiej阾no渃i jest umiej阾no滄 komunikowania si. Wielu zachowaniom niepo抗danym prezentowanym przez dzieci np. agresji mo縩a przypisa funkcj komunikacyjn. Dlatego wyposa縠nie dziecka w umiej阾no渃i j陑ykowe, które mog by u縴te efektywnie w tym samym celu, co wcze渘iej zachowania niepo抗dane, mo縠 spowodowa ogromn jako渃iow zmian w obrazie funkcjonowania dziecka. Zasadnicz kwesti jest uczenie j陑yka w naturalnym 渞odowisku dziecka, a tak縠 aby by to j陑yk dla tego 渞odowiska typowy. Dziecko musi artyku硂wa mow na tyle dobrze, lub musi u縴wa takich 渞odków pomocniczych, aby by硂 rozumiane przez rówie渘ików. Najcz隃ciej stosowanymi 渞odkami pomocniczymi s znaki j陑yka migowego i tablice komunikacyjne zawieraj筩e symbole. Zawsze jednak powinno si stosowa zasad 則otalnej komunikacji, która zaleca 彻czenie symboli z j陑ykiem mówionym, w celu uczenia dzieci sów i fraz najbardziej przydatnych dla efektywnego funkcjonowania w 渞odowisku. Terapeuta powinien przy tym stale kszta硉owa wokalne umiej阾no渃i dziecka, w celu rozwijania najbardziej funkcjonalnego sposobu komunikacji j陑yka mówionego. Szansy na rozwój funkcjonalnej komunikacji werbalnej u dziecka nie mo縩a wykluczy prawie nigdy. Szczególnie w przypadku ma硑ch dzieci, u których pewien rozwój mowy nast筽i do 48 miesi筩a 縴cia, skupienie si na uczeniu j陑yka mówionego poprzez na渓adowanie jest wart wysi砶u inwestycj w przysz硂滄.

        Rozwijanie umiej阾no渃i spo砮cznych jest kolejnym kluczowym elementem terapii. Nawet dziecko o do滄 zaawansowanym rozwoju j陑yka musi by uczone spontanicznego u縴wania go w kontaktach z rówie渘ikami i opiekunami. Warto滄 treningu integracyjnego jest w tym przypadku oczywista. Umiej阾no渃i spo砮czne, takie jak wspó砫zia砤nie w zabawie i w pracy, dzielenie si, inicjowanie i podtrzymywanie konwersacji, zadawanie pyta i na渓adowanie rówie渘ików mog sta si przedmiotem uczenia. W nauce tej pomocne mo縠 by wykorzystanie rówie渘ików jako 刵auczycieli, zach阠anie dziecka autystycznego do zadawania pyta i udzielania odpowiedzi, oraz zapewnianie dziecku warunków, w których wielu rówie渘ików s硊縴硂by jako 刡od焎e dla po抗danych zachowa.

        W kontek渃ie ogólnego celu terapii, jakim jest budowanie niezale縩o渃i dziecka, niezwykle istotna jest jego umiej阾no滄 anga縪wania si w samodzielne aktywno渃i. Niektóre dzieci domagaj si ci筭砮j uwagi ze strony rodziców, co zaburza ich codzienne 縴cie, inne za s tak zale縩e od podpowiedzi, 縠 wymagaj sta砮go nadzoru w czasie wykonywania swoich obowi箊ków. W takich przypadkach stosuje si procedury pozwalaj筩e stopniowo wyd硊縜 czas, w którym dziecko samodzielnie anga縰je si w zachowania prawid硂we, nie anga縰j筩 si jednocze渘ie w zachowania niepo抗dane, takie jak autostymulacja. Dokonuje si tego poprzez stopniowe wyd硊縜nie czasu trwania i ilo渃i pracy wymaganej dla otrzymania konkretnego wzmocnienia. Dodatkowe procedury pozwalaj na wycofanie obecno渃i terapeuty lub rodzica podczas zaj赕 dziecka. Stosuje si w tym celu tzw. plany aktywno渃i, zawieraj筩e symbole lub fotografie mówi筩e dziecku jakie czynno渃i i w jakiej kolejno渃i ma ono wykona, aby uzyska wzmocnienie. Plany aktywno渃i mog regulowa zarówno przebieg sesji edukacyjnych, jak i rozk砤d zaj赕 w ci筭u ca砮go lub cz隃ci dnia, w彻czaj筩 w to czynno渃i zwi箊ane z samoobs硊g i ze sp阣zaniem czasu wolnego (Kranz i inni, 1993; MacDuff i inni, 1993).

        Zakres deficytów rozwojowych u dzieci z autyzmem jest zazwyczaj bardzo du縴 i dotyczy niemal縠 wszystkich sfer funkcjonowania. W konsekwencji ilo滄 celów terapii jest ogromna, a zadanie polegaj筩e na konstruowaniu efektywnego programu terapeutycznego jest do滄 skomplikowane. Bardzo pomocne przy wytyczaniu kolejnych celów terapii mog okaza si tzw. ramowe programy nauczania, zawieraj筩e szczegó硂we listy umiej阾no渃i, u硂縪ne zazwyczaj w porz筪ku rozwojowym (np. Romanczyk i inni, 1994; Maurice i inni, 1996; Leaf i McEachin, 1999). Przyk砤d tego rodzaju programu czytelnik znajdzie w za彻czniku do niniejszego rozdzia硊. Oczywi渃ie programów takich nie mo縩a stosowa w sposób schematyczny. Wytyczaj one jedynie ogólne kierunki terapii poprzez wskazanie umiej阾no渃i, które nale縴 rozwija. Dla ka縟ego dziecka musimy jednak opracowa program indywidualny, dostosowany do jego specyficznych potrzeb. Zaczynamy zawsze od dokonania rzetelnej oceny poziomu funkcjonowania dziecka w poszczególnych sferach. W efekcie powinni渕y uzyska szczegó硂w charakterystyk danego dziecka, zawieraj筩a list zachowa deficytowych, czyli nie wyst阷uj筩ych wcale lub wyst阷uj筩ych zbyt rzadko, list zachowa niepo抗danych, oraz list zachowa prawid硂wych znajduj筩ych si w jego repertuarze. Dopiero na tej podstawie, a tak縠 na podstawie bie抗cej oceny efektów naszej pracy, powinni渕y sukcesywnie dokonywa wyboru kolejnych celów terapii, nie zapominaj筩 przy tym o ogólnych prawach psychologii rozwojowej (Piaget i Inhelder, 1993):

  • Rozwój dziecka odbywa si stadiami wed硊g okre渓onego liniowego porz筪ku.
  • Porz筪ek ten jest niezmienny.
  • Stadia wcze渘iejsze w rozwoju przygotowuj stadia nast阷ne i s dla nich niezb阣n podstaw.
  • Rozwój poj赕 odbywa si zawsze w sposób ukierunkowany: od poj赕 prostych do rozbudowanych oraz od konkretnych do abstrakcyjnych.
  • Wcze渘iejsze stadia nigdy nie s w ca硂渃i wyparte przez nast阷ne, w jakich fragmentach pozostaj.

        Rozwój dzieci z autyzmem, cho przebiega w sposób nietypowy i wymaga ukierunkowanej stymulacji ze strony otoczenia, nie przestaje podlega ogólnym prawom natury. Dlatego powy縮ze uwagi zdaj si by najlepszym podsumowaniem rozwa縜 na temat dokonywania wyboru celów terapii.

Redukowanie zachowa niepo抗danych

        W terapii zachowa niepo抗danych mo縠my wyszczególni trzy gówne etapy. Po pierwsze, musimy precyzyjnie zdefiniowa zachowania, które mamy zamiar modyfikowa. Polega to na opisaniu topografii zachowa (co dziecko konkretnie robi), wzgl阣nej cz阺to渃i ich wyst阷owania, czasu trwania oraz sytuacji, w których si one pojawiaj. Po drugie, zachowania musz by dok砤dnie zmierzone. Pozwala to na ilo渃iowe okre渓enie wst阷nego nasilenia danego zachowania, zidentyfikowanie 渞odowiskowych zmiennych kontroluj筩ych to zachowanie (np. w jakich sytuacjach zachowanie najcz隃ciej si pojawia) oraz na ci筭彻 ocen efektów terapii. Etap trzeci bazuje na dwóch pierwszych i polega na zaplanowaniu i wprowadzeniu w 縴cie programu terapeutycznego. Terapeuta decyduje si na zastosowanie okre渓onych procedur, które wydaj si by najodpowiedniejsze dla poszczególnych zachowa b阣筩ych przedmiotem terapii. Na tym jednak nie ko馽zy si zadanie terapeuty. Niezb阣na jest sta砤 ocena efektywno渃i zastosowanych procedur. Je渓i terapia jest nieefektywna, wtedy opracowuje si i wprowadza w 縴cie nowy program, oparty na ocenie wst阷nej i dodatkowych informacjach wynikaj筩ych z niepowodzenia programu pierwszego. Taka procedura pozwala na sta砮 ewoluowanie programu terapeutycznego, tak aby by on najodpowiedniejszy dla konkretnego dziecka (Schreibman, 1988).

        Procedury redukuj筩e zachowania niepo抗dane zawieraj szerok gam technik, pocz箇szy od wygaszania, wybiórczego wzmacniania zachowa alternatywnych, wykluczania czy hiperkorekcji, a do stosowania bod焎ów awersyjnych. Terapeuci behawioralni k砤d jednak ostatnio coraz wi阫szy nacisk na stosowanie jak najmniej awersyjnych procedur redukuj筩ych (Green, 1990). Wynika to zarówno z przes砤nek etycznych, jak i z wiedzy o wielu niekorzystnych efektach ubocznych, zwi箊anych ze stosowaniem tego rodzaju technik (Zimbardo i Ruch, 1988; Martin i Pear, 1996).

        Szczególnie warta bli縮zego przyjrzenia si jest procedura wygaszania. Polega ona na systematycznym wycofywaniu wszelkich konsekwencji wzmacniaj筩ych, które dotychczas nast阷owa硑 po zachowaniu niepo抗danym. Je渓i na przyk砤d wzmocnieniem by砤 uwaga ze strony otoczenia, to technika wygaszania polega b阣zie na ignorowaniu zachowa, które chce si wyeliminowa. Je渓i z kolei wzmocnieniem by砤 ucieczka od niechcianej sytuacji, to wygaszanie polega b阣zie na zapobieganiu mo縧iwo渃i ucieczki. Pami阾ajmy, 縠 zgodnie z definicj wzmocnieniem mo縠 by ka縟e zdarzenie bod焎owe, które nast阷uje po zachowaniu i zwi阫sza prawdopodobie駍two jego ponownego wyst阷owania. Uwaga ta jest szczególnie istotna w przypadku zachowa niepo抗danych u dzieci z autyzmem. Niektóre dzieci 刲ubi箶 na przyk砤d, gdy si na nie krzyczy, inne gdy umieszcza si je same w pokoju, a jeszcze inne gdy przytrzymuje si je fizycznie. Dlatego w celu efektywnego wygaszania zachowa niepo抗danych nale縴 bardzo uwa縩ie obserwowa konsekwencje, jakie te zachowania powoduj dla dziecka, i podj规 kroki w celu wycofania tego, co jest ich faktycznym wzmocnieniem.

        W porównaniu z innymi procedurami wygaszanie powoduje wolniejsze eliminowanie zachowa niepo抗danych, a niekiedy mo縠 te spowodowa krótki okres ich nasilenia  (剋ybuch zwi箊any z wygaszaniem). Dlatego niektóre formy wygaszania (np. ignorowanie) mog by etycznie nie do zaakceptowania w przypadku zachowa, które stanowi zagro縠nie dla zdrowia dziecka, takich jak nasilona autoagresja lub agresja.

        W przypadku zachowa autostymulacyjnych lub rytualistycznych stosuje si procedur wygaszania sensorycznego. Polega ona na eliminowaniu wzrokowego, s硊chowego lub kinestetycznego sprz昕enia zwrotnego, które zachowania te przynosz dziecku. Na przyk砤d, Rincover (1978) wyeliminowa u dziecka kr阠enie talerzem poprzez przykrycie sto硊 materia砮m eliminuj筩ym s硊chowe sprz昕enie zwrotne.

        A oto kilka praktycznych wskazówek dotycz筩ych efektywnego stosowania procedury wygaszania :

  • Przeprowad analiz funkcjonaln zachowania, tzn. postaraj si zidentyfikowa konsekwencje, które faktycznie wzmacniaj zachowanie niepo抗dane.
  • B筪 konsekwentny! Po rozpocz阠iu procedury wygaszania wycofuj wzmocnienie za ka縟ym razem, gdy zachowanie niepo抗dane si pojawi. Pami阾aj, 縠 zachowania wzmacniane sporadycznie staj si jeszcze trudniejsze do wygaszania!
  • Poznanie historii wzmacniania zachowania niepo抗danego da Ci orientacj, jak d硊go wygaszanie mo縠 potrwa.
  • Pami阾aj, 縠 problem mo縠 si nasili zanim ulegnie poprawie (剋ybuch zwi箊any z wygaszaniem). Mog si równie pojawi zachowania emocjonalne (np. agresja). Przygotuj si na to!
  • Wygaszanie b阣zie najbardziej efektywne je渓i po彻czysz je z pozytywnym wzmacnianiem po抗danych zachowa alternatywnych. Okre渓 jakie to b阣 zachowania i jakich wzmocnie u縴jesz.
  • Upewnij si, 縠 wszystkie istotne osoby zosta硑 poinformowane jakie zachowania b阣 wygaszane, a jakie b阣 wzmacniane.
  • B筪 przygotowany na mo縧iwy 剆pontaniczny nawrót po ca砶owitym wygaszeniu zachowania. Natychmiast powró do procedury wygaszania!

        Wiele technik stosowanych do eliminowania zachowa niepo抗danych opiera si na zasadzie wybiórczego wzmacniania zachowa alternatywnych. Polega ona na dawaniu relatywnie wi阫szej ilo渃i wzmocnie za zachowania prawid硂we, przy jednoczesnym redukowaniu ilo渃i wzmocnie (najlepiej do zera) za zachowania nieprawid硂we. W ten sposób zachowania niepo抗dane poddawane s procedurze wygaszania, podczas gdy zachowania dla nich alternatywne s wzmacniane. Po抗danym efektem by硂by uczynienie zachowa prawid硂wych dominuj筩ym sposobem uzyskiwania wzmocnie.

        Jedn ze specyficznych form wybiórczego wzmacniania, jest tzw. wybiórcze wzmacnianie innych zachowa (ang. Differential Reinforcement of Other behavior - DRO). W procedurze tej, dziecko jest nagradzane za powstrzymywanie si przez okre渓ony czas od anga縪wania si w zachowania niepo抗dane. Jednocze渘ie pojawienie si w tym czasie zachowania niepo抗danego powoduje opó焠ienie otrzymania wzmocnienia. Odmian tej procedury jest wybiórcze wzmacnianie zachowa niekompatybilnych (ang. Differential Reinforcement of Incompatible behavior - DRI). W tym wypadku wzmacniane zachowania musz by nie tylko prawid硂we, ale i niemo縧iwe do pogodzenia z zachowaniami niepo抗danymi. Na przyk砤d, dziecko mo縠 by wzmacniane za mówienie spokojnym g硂sem, co jest nie do pogodzenia z przeszywaj筩ym uszy krzykiem, lub mo縠 by wzmacniane za trzymanie r筴 w kieszeniach, czego z kolei nie mo縠 pogodzi z uderzaniem si pi隃ciami w g硂w.

        Procedury wybiórczego wzmacniania by硑 z powodzeniem stosowane do redukowania zarówno zachowa destrukcyjnych, jak i autostymulacji. W ka縟ym jednak przypadku terapeuta musi indywidualnie zaplanowa ich przebieg. Procedura DRO wymaga okre渓enia, przez jaki okres u dziecka nie mo縠 pojawi si zachowanie niepo抗dane, aby mog硂 otrzyma ono wzmocnienie. W przypadku zachowa bardzo cz阺to pojawiaj筩ych si mo縠 to by 5-10 sekund. W przypadku zachowa o 渞ednim nasileniu od 1 do 10 minut, a w przypadku zachowa rzadkich, ale bardzo niepo抗danych nawet 30 minut. W miar kontynuowania programu czas powinien by stopniowo wyd硊縜ny. Stosuj筩 procedur DRO terapeuta mo縠 korzysta z timera. W przypadku procedury DRI nale縴 okre渓i, jakie zachowania niekompatybilne z zachowaniami niepo抗danymi ma si zamiar wzmacnia.

        Efektywn i stosunkowo 砤godn form kary jest tzw. wykluczenie. Polega ono na wycofaniu dziecka na pewien czas z sytuacji wzmacniaj筩ej w momencie pojawienia si zachowania niepo抗danego. Stosowane jest przede wszystkim w przypadku ataków agresji i napadów z硂渃i. Mo縠 przybiera ró縩e formy, na przyk砤d przytrzymania fizycznego (przytrzymanie r筴, przytrzymanie na krze渓e), b筪 umieszczenia dziecka w miejscu, które nie jest fizycznie niewygodne, ale jest za to stosunkowo ma硂 wzmacniaj筩e (nudne). Niezale縩ie od formy, wykluczenie musi nast筽i natychmiast po ka縟ym ataku agresji czy napadzie z硂渃i i powinno trwa przynajmniej do czasu, kiedy dziecko si uspokoi. Kolejnym krokiem powinno by zrekonstruowanie sytuacji, która zosta砤 przerwana wyst筽ieniem zachowania niepo抗danego. Je渓i na przyk砤d atak agresji nast筽i w trakcie wykonywania jakiego zadania, wówczas natychmiast po zako馽zeniu procedury wykluczenia dziecko powinno powróci do jego wykonywania. W ten sposób uczy si ono, 縠 anga縪wanie si w zachowania niepo抗dane nie jest skutecznym sposobem unikania sytuacji zadaniowych. Warto te pami阾a, 縠 skuteczno滄 tej procedury opiera si na kontra渃ie pomi阣zy sytuacj przed wykluczeniem (wzmacniaj筩) i w czasie wykluczenia (maksymalnie pozbawion wzmocnie). Je渓i przytrzymywanie lub zabieranie do innego pomieszczenia dostarcza dziecku wi阠ej uwagi ze strony otoczenia ni sytuacja pozytywna, albo je渓i wykluczenie pozwala dziecku uciec od nieprzyjemnej dla niego sytuacji (w przypadku braku rekonstrukcji), wówczas procedura ta mo縠 bezpo渞ednio wzmacnia agresj. Je渓i jednak dziecko funkcjonuje na co dzie w prawdziwie wzmacniaj筩ym 渞odowisku, wtedy nawet krótkie i 砤godne wykluczenie w przypadku wyst筽ienia agresji, powinno efektywne redukowa problem (Gelfand i Hartmann, 1984).

        Wykluczenie jest cz阺to preferowan procedur karz筩, poniewa pozwala na kszta硉owanie i utrzymywanie po抗danych zachowa, oraz na eliminowanie zachowa zakócaj筩ych bez u縴cia bod焎ów przynosz筩ych dziecku ból. Wykluczenie w formie odizolowania nie jest natomiast zalecane do eliminowania zachowa autostymulacyjnych, ani te do eliminowania zachowa destrukcyjnych u dzieci o du縴m nasileniu autostymulacji, poniewa okres wykluczenia daje im mo縧iwo滄 niczym nie zakóconego anga縪wania si w to niepo抗dane zachowanie.

        Inna procedura hiperkorekcja (Foxx i Azrin, 1973) stosowana jest gównie w stosunku do dzieci, które anga縰j si w zachowania destrukcyjne. Natychmiast po wyst筽ieniu takiego zachowania, terapeuta mo縠 wymaga od dziecka dwóch rzeczy:

  • naprawienia z nawi箊k szkód wyrz筪zonych nieprawid硂wym zachowaniem,
  • wielokrotnego 鎤iczenia  zachowania pozytywnego.

        Je渓i wi阠 dziecko pobrudzi硂 pod硂g farb, to wymaga si od niego nie tylko posprz箃ania po sobie, ale tak縠 umycia i wypastowania pod硂gi w ca硑m pomieszczeniu. Procedur rozpoczyna si natychmiast po wyst筽ieniu niepo抗danego zachowania. W czasie jej realizacji terapeuta musi niejednokrotnie 刾opycha鏀 dziecko manualnie (fizycznie porusza jego r阫ami i nogami), by kontynuowa硂 prac. W trakcie trwania procedury minimalizuje si ilo滄 wzmocnie dost阷nych dla dziecka. Tej formy hiperkorekcji u縴wa si tylko wtedy, gdy nast筽i硑 jakie szkody w otoczeniu.  Mo縠 by ona uzupe硁iona pozytywnym 鎤iczeniem.

        Pozytywne 鎤iczenie jest druga form hiperkorekcji. Gdy dziecko pobrudzi硂 farb pod硂g zamiast malowa na odpowiedniej kartce papieru, wymaga si od niego wielokrotnego 鎤iczenia malowania we w砤渃iwy sposób. Ta forma hiperkorekcji powinna zawsze odnosi si do niew砤渃iwego zachowania. Je渓i wi阠 dziecko drze papier, mo縩a uczy go klei kartki papieru. Je渓i rozrzuca jedzenie po pod硂dze, uczy si sprz箃a pod硂g.

        Hiperkorekcj stosuje si równie w celu redukowania zachowa agresywnych i autostymulacyjnych. W takich przypadkach terapeuta przerywa niepo抗dan aktywno滄 dziecka i wymaga od niego wykonywania przez pewien czas zachowa niekompatybilnych z zachowaniami niepo抗danymi. Na przyk砤d, je渓i dziecko anga縰je si w powtarzaj筩e si trzepotanie r阫ami, procedura 刾ozytywnego 鎤iczenia mo縠 polega na wykonywaniu przez dziecko innych ruchów r筴, takich jak podnoszenie ich do góry, przed siebie, na bok, itd. przez kilka minut. W przypadku agresji mo縩a zastosowa 鎤iczenie w formie powtarzaj筩ego si przez pewien czas siadania i wstawania, b筪 dotykania palców u stóp.

         Hiperkorekcja jest procedur karz筩, poniewa dostarcza zachowaniu dziecka konsekwencji awersyjnych (np. w postaci wymuszonego fizycznie, a nast阷nie s硂wnie siadania i wstawania). Jednak縠, jak zauwa縜j Foxx i Azrin (1973), pozwala zminimalizowa niektóre negatywne cechy innych procedur karz筩ych. Nie poci筭a za sob u縴cia silnych bod焎ów awersyjnych i zawiera w sobie trening alternatywnych, prawid硂wych zachowa.

Generalizacja i utrzymanie efektów terapii

        Opisane wy縠j procedury s skutecznym sposobem uczenia prawid硂wych i redukowania niepo抗danych zachowa u dzieci autystycznych. Niestety, pozytywne efekty terapii nie zawsze ulegaj generalizacji. O zachowaniu mówimy, 縠 jest zgeneralizowane, je渓i okazuje si trwa砮 w czasie (剈trzymanie), pojawia si w ró縩ych 渞odowiskach i w obecno渃i ró縩ych osób (刧eneralizacja bod焎a) lub gdy rozszerza si na wiele pokrewnych zachowa (刧eneralizacja reakcji). Oczywi渃ie kiedy generalizacja nie nast阷uje, terapia ma ograniczon warto滄. Dlatego te terapeuci behawioralni dok砤daj wielu stara, by procedury terapeutyczne zawiera硑 w sobie elementy u砤twiaj筩e generalizacj i utrzymanie efektów terapii.

         Jedn ze strategii u砤twiaj筩ych generalizacj jest upodabnianie 渞odowiska, w którym odbywa si terapia do 渞odowiska naturalnego (Stokes i Baer, 1977).  I tak na przyk砤d stopniowe przechodzenie podczas terapii od rozk砤du wzmacniania ci筭砮go (wzmocnienie po ka縟ej reakcji) do rozk砤du wzmacniania sporadycznego (jedno wzmocnienie po kilku reakcjach) stwarza warunki bardziej podobne do panuj筩ych w 渞odowisku naturalnym. Wiele bada dowodzi, 縠 zastosowanie rozk砤du wzmocnie sporadycznych wp硑wa na utrzymanie efektów terapii, poniewa zachowania wyuczone w ten sposób s du縪 bardziej odporne na wygaszanie (Zimbardo i Ruch, 1988).

        U縴cie czynników naturalnie utrzymuj筩ych zachowanie (wzmocnie naturalnych) równie upodabnia 渞odowisko terapeutyczne do 渞odowiska naturalnego. Tak wi阠 wzmocnienia u縴wane podczas terapii powinny by podobne do tych, które dziecko prawdopodobnie b阣zie spotyka硂 w warunkach naturalnych. Uczy natomiast powinno si takich zachowa, które pozwol dziecku takie wzmocnienia osi筭a. Na przyk砤d, Carr (1980) uczy dzieci z autyzmem u縴wania znaków j陑yka migowego w celu uzyskania rzeczy, z którymi cz阺to spotykaj si poza 渞odowiskiem terapeutycznym. Dzieci uczone by硑 spontanicznego proszenia za pomoc gestów o ich ulubione potrawy lub zabawki, które z du縴m prawdopodobie駍twem mog硑 otrzyma tak縠 w domu lub w szkole. Poniewa samo otrzymanie po抗danej rzeczy wzmacnia reakcj spontanicznego proszenia o ni za pomoc gestu, dlatego sprzyja to utrzymaniu i generalizacji tej umiej阾no渃i.

        Innym podej渃iem u砤twiaj筩ym generalizacj, jest zastosowanie tak zwanej ci筭砮j modyfikacji (Schreibman i inni, 1990). Je渓i terapeuta chce zgeneralizowa dan umiej阾no滄 (np. j陑yk) na inne sytuacje (np. dom lub szko酬) i na inne osoby (np. rodziców, nauczycieli, rodze駍two), to musi trenowa t umiej阾no滄 we wszystkich niezgeneralizowanych sytuacjach i z wszystkimi osobami. Oczywi渃ie procedura ta mo縠 wymaga du縠go nak砤du czasu i wysi砶u, jednak縠 jest to skuteczny sposób zwi阫szania efektów terapii u tych dzieci, u których problemy z generalizacj nie mog by rozwi箊ane w inny sposób.

        Gdy umiej阾no滄 wymaga zgeneralizowania na bardzo du縪 bod焎ów lub na bardzo wiele sytuacji, w砤渃iwsz do przeprowadzenia procedur b阣zie trening wystarczaj筩ej liczby przyk砤dów (modeli) (Stokes i Baer, 1977). Na przyk砤d, kiedy uczono dzieci z autyzmem witania si, to nie generalizowa硑 one tego zachowania na 縜dne inne osoby poza terapeut. Jednak縠 kiedy dwie osoby (modele) pracowa硑 jako terapeuci, zachowanie dzieci zgeneralizowa硂 si na ponad 20 innych osób. Trudno niestety z góry przewidzie, jak wiele przyk砤dów b阣zie potrzebnych.

        Ostatnio terapeuci behawioralni coraz cz隃ciej podejmuj próby poprawienia efektów terapii poprzez prowadzenie jej w naturalnym 渞odowisku dziecka. Opracowali w tym celu wiele obiecuj筩ych procedur. Nale抗 do nich: opó焠ienie czasowe, uczenie incydentalne (okazjonalne) i tzw. paradygmat naturalnego j陑yka.

        W opó焠ieniu czasowym u縴wa si naturalnych bod焎ów w naturalnych sytuacjach. Na przyk砤d nauczyciel stosuj筩y t procedur pokazuje dziecku po抗dany przedmiot (np. ciastko) i prezentuje (modeluje) prawid硂w reakcj: 凜hc ciastko. Kiedy dziecko zaczyna na渓adowa modelowan reakcj, czas pomi阣zy prezentacj przedmiotu a modelowaniem reakcji jest wyd硊縜ny. W ten sposób bod焎em kontroluj筩ym reakcj dziecka staje si przedmiot, a nie modelowanie nauczyciela. Ostatecznie dziecko uczy si prosi o po抗dany przedmiot przed modelowaniem nauczyciela. Okres czasu u縴ty na przeniesienie kontroli bod焎owej z modelowania nauczyciela na obecno滄 przedmiotu, s硊縴 jako naturalna podpowied, która mo縠 pojawia si w ró縩ych miejscach i mo縠 by u縴ta dla ró縩ych zachowa (Charlop i inni, 1985).

        Uczenie incydentalne (okazjonalne) polega na aran縪waniu sytuacji uczenia przy okazji codziennych aktywno渃i dziecka. Na przyk砤d uczenie dzieci autystycznych biernego nazywania przedmiotów, u縴wanych do przygotowywania posi砶ów, mo縠 odbywa si w kuchni, podczas przygotowywania posi砶u razem z nauczycielem. Taki pozorny brak struktury podczas sytuacji uczenia si (podczas której dziecko mo縠 próbowa wielu prawid硂wych reakcji i wzmocnie) pomaga rozwija generalizacj (Stokes i Baer, 1977). Uczenie incydentalne mo縠 u砤twi generalizacj wielu zachowa, takich jak j陑yk migowy, u縴wanie przyimków czy umiej阾no滄 czytania.

        Trzeci obiecuj筩 procedur, stosowan gównie w celu rozwijania mowy, jest tzw. paradygmat naturalnego j陑yka (ang. natural language paradigm). Podczas sesji terapeutycznych nauczyciel aran縰je interakcje z dzieckiem w miejscu przeznaczonym do zabawy, w którym znajduj si ró縩e zabawki. Na pocz箃ku dziecko wybiera zabawk, o której chcia硂by 刾orozmawia鏀 i któr chcia硂by si pobawi. Wówczas terapeuta modeluje prawid硂w werbalizacj (np. 凜hc samochód), któr dziecko ma na渓adowa. Je渓i dziecko wykonuje jakiekolwiek próby komunikowania si (na渓aduje fraz lub jej cz隃, wykonuje gest w kierunku zabawki) natychmiast dostaje zabawk jako wzmocnienie. Po chwili przychodzi ponownie kolei terapeuty na zabaw zabawk. Terapeuta albo ponawia prób pierwszej werbalizacji, albo modeluje inn (np. 凷amochód jest niebieski). Badania pokaza硑, 縠 metoda ta u砤twia砤 nabywanie i generalizacj j陑yka w porównaniu z metodami tradycyjnymi (Koegel, O扗eel i Koegel, 1987). Zademonstrowano tak縠 skuteczno滄 stosowania tej metody przez rodziców w domu (Laski, Charlop i Schreibman, 1988).

        Reasumuj筩 nale縴 stwierdzi, 縠 idea k砤dzenia wi阫szego nacisku na generalizacj i utrzymanie efektów terapii, a tak縠 rozszerzania 渞odowiska terapeutycznego na miejsca najbardziej funkcjonalne dla normalnych dzieci, czyli dom i szko酬, wydaje si by niezwykle racjonalna. Zgodnie z jej za硂縠niami, terapia dziecka autystycznego prowadzona jest niemal bez przerwy. Dokonuje si tego poprzez uczenie osób z naturalnego otoczenia dziecka (rodziców, nauczycieli, rodze駍twa) w jaki sposób maj kontynuowa terapi w czasie, gdy z dzieckiem przebywaj. Poprzez szkolenie rodziców i nauczycieli terapeuta kreuje 渞odowisko w którym terapia dziecka pozostanie efektywna (McClannahan i inni, 1982, Schreibman, 1988).      

Organizacja terapii

        Na zako馽zenie warto przybli縴 nieco sposób organizacji terapii w Projekcie Wczesnej Interwencji wed硊g modelu O. I. Lovaasa.

        W pierwszej fazie wi阫szo滄 sesji terapeutycznych przeprowadzanych jest w domu dziecka przez zespó 3-5 studentów-terapeutów, którzy przeszli wcze渘iej odpowiednie przeszkolenie teoretyczne i praktyczne. Na co dzie studenci-terapeuci pracuj pod kierunkiem starszego terapeuty, który uczestniczy tak縠 w ich szkoleniu. Starszym terapeut zostaje zazwyczaj student, który w swojej dotychczasowej  pracy wykaza si szczególnymi zdolno渃iami terapeutycznymi. Post阷y dziecka s analizowane na cotygodniowych spotkaniach (superwizjach). Uczestnicz w nich wszyscy studenci-terapeuci, starszy terapeuta, superwizor, rodzice i dziecko. Superwizor jest odpowiedzialny za program terapeutyczny dziecka, a tak縠 za nadzorowanie pracy studentów-terapeutów. Rodzice s w pe硁i informowani o wszystkich aspektach terapii, maj tak縠 prawo proponowa i przerywa procedury. Ich rol jest tak縠 rozszerzanie terapii na codzienne 渞odowisko dziecka.

        Dziecko jest uczone indywidualnie (1:1) przez 5-7 godzin dziennie, 5-7 dni w tygodniu (oko硂 30-40 godzin tygodniowo). Aby dziecko mog硂 砤twiej poradzi sobie z tak intensywnym programem, dzie dzielony jest na sesje. Jedna sesja trwa zazwyczaj 2-3 godziny, jednak縠 w czasie jej trwania dziecko ma wiele przerw po渨i阠onych na zabaw. Zazwyczaj nad jednym zadaniem pracuje si przez 2-5 minut, po czym nast阷uje krótka przerwa (1-2 minuty). Co godzin robi si d硊縮z przerw (10-20 minut), podczas której dziecko mo縩e wyj滄 na spacer, zagra w gr lub co zje滄. Przerwy s dla dziecka czasem wolnym od ustrukturowanego nauczania, daj jednak mo縧iwo滄 generalizowania nowych umiej阾no渃i na codzienne 渞odowisko dziecka. Przerwy na zabaw s wliczane w ogóln, tygodniow liczb godzin terapii. Plan zaj赕 jest oczywi渃ie dostosowany do indywidualnych potrzeb dziecka i mo縠 na przyk砤d przewidywa czas na popo硊dniow drzemk.

        Dziecko potrzebuje oko硂 6-12 miesi阠y terapii indywidualnej w domu w celu opanowania podstawowych umiej阾no渃i samoobs硊gi, j陑yka i zabawy. Dopiero wówczas b阣zie mog硂 czerpa korzy渃i z uczestniczenia w zaj阠iach w grupie. Na tym etapie procedury nauczania staj si coraz mniej ustrukturowane pod warunkiem oczywi渃ie, 縠 dziecko osi筭a post阷y, i 縠 nowe umiej阾no渃i s przenoszone do jego codziennego 渞odowiska. Wyboru przedszkola lub o渞odka dokonuje si na podstawie poziomu funkcjonowania dziecka. Studenci-terapeuci towarzysz dziecku w nowym miejscu, u砤twiaj筩 przystosowanie si do regu obowi箊uj筩ych w grupie i zach阠aj筩 do interakcji z rówie渘ikami. Czas sp阣zany w przedszkolu jest stopniowo wyd硊縜ny, zaczynaj筩 od 30 minut w ci筭u dnia, a ko馽z筩 na kilku godzinach. Obecno滄 terapeuty jest stopniowo wycofywana. Godziny sp阣zone w przedszkolu wliczane s do ogólnej liczby 30-40 godzin terapii tygodniowo. Rodzice, nauczyciele i superwizor utrzymuj 渃is硑 nadzór nad post阷ami dziecka w przedszkolu, w celu zmaksymalizowania jego sukcesów i zminimalizowane ryzyka niepowodzenia.

        Z pewno渃i opisany wy縠j model jest interesuj筩 propozycj, która 彻czy w sobie kilka wa縩ych zalet. Po pierwsze, jak dowodz obiektywne badania, daje on obecnie najwi阫sz szans na bardzo znacz筩 popraw funkcjonowania dziecka poddanego terapii. Po drugie, prowadzenie terapii przez studentów-terapeutów, którzy uczestnicz w programie w ramach swoich studiów, pozwala znacznie obni縴 jej koszty. Po trzecie, model ten ma ogromn warto滄 edukacyjn, gdy staje si on miejscem zdobywania wiedzy teoretycznej i umiej阾no渃i praktycznych dla du縠j liczby studentów psychologii i pedagogiki. Po tego typu do渨iadczeniach b阣 oni z pewno渃i du縪 lepiej przygotowani do podj阠ia pracy zawodowej po studiach.

        Na zako馽zenie warto doda, 縠 umiejscowienie Projektu Wczesnej Interwencji przy wy縮zej uczelni jest oczywi渃ie tylko jedn z mo縧iwo渃i. Po odpowiednim przeszkoleniu funkcj terapeutów wspomagaj筩ych mog pe硁i wolontariusze, czy nawet cz硂nkowie dalszej rodziny. Poniewa jednak czynimy w Polsce dopiero pierwsze kroki na tym polu i brakuje nam odpowiednio przygotowanych superwizorów i starszych terapeutów, dlatego te po彻czenie dwóch elementów wysokiej jako渃i terapii dla dzieci i edukacji nowych specjalistów wydaje si by sensown inwestycj w przysz硂滄.

Bibliografia

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Birnbrauer, J. S., Leach, D. J. (1993). The Murdoch early intervention program after 2 years. Behavior Change, 10, 63-74.

Carr, E. G. (1980). Generalization of treatment effects following educational intervention with autistic children and youth. W: B. Wilcox, A. Thompson (Red.), Critical issues in educating autistic children and youth. Washington, DC: U.S. Department of Education. Office of Special Education.

Charlop, M. H., Schreibman, L., Thibodeau, M. G. (1985). The use of a Time Delay procedure to teach spontaneous speech to autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 18, 155-166.

Favell, J. E. (1983). The menagement of aggresive behavior. W: E. Schopler, G. B. Mesibov (Red.), Autism in adolescents and adults. New York: Plenum Press.

Foxx, R. M., Azrin, N. H. (1973). The elimination of autistic self-stimulatory behavior by overcorrection. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 1-14.

Gelfand, D. M., Hartmann, D. P. (1984). Child behavior analysis and theraphy (2nd ed.). Boston: Allyn and Bacon.

Green, G. (1990). Least restrictive use of reductive procedures: Guidelines and competencies. W: A. C. Repp, N. N. Singh (Red.), Perspectives on the use of non-aversive and aversive interventions for persons with developmental disabilities. DeKalb, IL: Sycamore Press.

Koegel, R. L., O扗ell, M. C., Koegel, L. K. (1987). A natural language teaching paradigm for non-verbal autistic children. Journal of Autism and Developemental Disorders, 17, 187-200.

Krantz, P. J., MacDuff, M. T., McClannahan, L. E. (1993). Programming participation in family activities for children with autism: parents' use of photographic activity schedules. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 137-138.

Laski, K. E., Charlop, M. H., Schreibman, L. (1988). Training parents to use the Natural Language Paradigm to increase their autistic children抯 speech. Journal of Applied Behavior Analysis, 21, 391-400.

Leaf, R., McEachin, J. (Red.) (1999). A work in progress: Behavior management strategies and a curriculum for intensive behavioral treatment of autism. New York: DRL Books.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal intellectual and educational functioning in autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9.

Lovaas, O. I., Ackerman, A., Alexander, D., Firestone, P., Perkins, M., Young, D. B., Carr, E. G., Newsom, C. (1981). Teaching developmentally disabled children: The ME book. Austin, Texas: PRO-ED. [Wyd. pol. (1993). Nauczanie dzieci niepe硁osprawnych umys硂wo. Warszawa: WSiP].

Lovaas, O. I., Koegel, R. L., Schreibman, L. (1979). Stimulus overselectivity in autism: A review of research. Psychological Bulletin, 86, 1236-1254.

Lovaas, O. I., Smith, T. (1989). A comprehensive behavioral theory of autistic children: Paradigm for research and treatment. Journal of BehaviorTherapy and Experimental Psychiatry, 20, 17-29.

MacDuff, G. S., Krantz, P. J., McClannahan (1993). Teaching children with autism to use photographic activity schedules: maintenance and generalization of complex response chains. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 89-97.

Martin, G., Pear, J. (1996). Behavior modification: what it is and how to do it (5th ed). New Jersey: Prentice Hall.

Maurice, C., Green, G., Luce, S. C. (Red.) (1996). Behavioral intervention for young children with autism: A  manual for parents and professionals. Austin, Texas: PRO-ED.

McClannahan, L. E., Krantz, P. J., McGee, G. G. (1982). Parents as therapists for autistic children: A model for effective parent training. Analysis and Intervention in Developmental Disabilities, 2, 223-252.

McEachin, J. J., Smith, T., Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. American Journal on Mental Retardation, 4, 359-372.

Piaget, J., Inhelder, B. (1993). Psychologia dziecka. Wroc砤w: Wydawnictwo Siedmioróg.

Premack, D. (1959). Toward empirical behavioral laws. I: Positive reinforcement. Psychological review, 66, 219-233.

Rincover, A.(1978). Sensory extinction: A procedure for eliminating self-stimulating behavior in autistic children. Journal of Abnormal Child Psychology, 8, 299-310.

Romanczyk, R. G., Lockshin, S., Matey, L. (1994). The individualized goal selection curriculum. New York: Clinical Behavior Therapy Associates.

Sallows, G. O., Graupner T. D. (1999). Replicating Lovaas Treatment and Findings: Preliminary Results. Materia硑 z konferencji internetowej Autism99 (http://www.autism99.org).

Schreibman, L. (1988). Autism. Newbury Park, CA: Sage.

Schreibman, L., Koegel, R. L., Charlop, M. H., Egel, A. L. (1990). Infantile autism. W: A. S. Bellack, M. Hersen, A. E. Kazdin, International Handbook of Behavior Modification and Therapy (2nd ed.). Plenum Publishing.

Stokes, T. F., & Baer, D. M. (1977). An implicit technology of generalization. Journal of Applied Behavior Analysis, 10, 349-367.

World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders (Chapter V). Geneva: WHO

Zimbardo, P. G., Ruch, F. L. (1988). Psychologia i 縴cie. Warszawa: PWN.

Young, J. M., Krantz, P. J., McClannahan, L. E., Poulson, C. L. (1994). Generalized imitation and response-class formation in children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 685-697.

 

Za彻cznik

RAMOWY PROGRAM NAUCZANIA

Umiej阾no渃i podstawowe

  • nauka wykonywania prostych polece 剈si筪煍, 剋sta駭, 剋rzu klocek, 刾oó r阠e, 刾rzerwa, 刢hod煍, itp.
  • koncentrowanie i utrzymywanie uwagi nawi箊ywanie kontaktu wzrokowego na d焪i阫 imienia, nawi箊ywanie kontaktu wzrokowego na polecenie 刾opatrz na mnie, koncentrowanie i utrzymywanie uwagi na nauczycielu i pomocach edukacyjnych
  • eliminowanie zachowa niepo抗danych (np. wygaszanie) i wzmacnianie prawid硂wych zachowa alternatywnych, itp.

Na渓adowanie niewerbalne

  • na渓adowanie ruchów motoryki du縠j
  • na渓adowanie u縴cia przedmiotów budowanie z klocków, u縴cie przedmiotów codziennego u縴tku, itp.
  • na渓adowanie ruchów motoryki ma砮j
  • na渓adowanie ruchów twarzy i ust
  • na渓adowanie ruchów motoryki du縠j w pozycji stoj筩ej
  • na渓adowanie sekwencji ruchów motoryki du縠j
  • na渓adowanie sekwencji dzia砤 z przedmiotami
  • na渓adowanie dzia砤 po彻czonych z d焪i阫ami
  • kopiowanie prostych rysunków
  • na渓adowanie z硂縪nych sekwencji
  • na渓adowanie zabawy rówie渘ików

Dopasowywanie i sortowanie

  • dopasowywanie identycznych przedmiotów
  • dopasowywanie identycznych obrazków
  • dopasowywanie przedmiotów do obrazków i obrazków do przedmiotów
  • dopasowywanie kolorów, kszta硉ów, liter, cyfr
  • dopasowywanie przedmiotów nieidentycznych z tej samej kategorii
  • dopasowywanie przedmiotów przez skojarzenia
  • sortowanie

J陑yk recepcyjny (rozumienie j陑yka)

  • wykonywanie polece jednoetapowych
  • wskazywanie cz隃ci cia砤 na polecenie
  • wskazywanie przedmiotów i obrazków na polecenie
  • wskazywanie znajomych osób
  • wskazywanie czynno渃i na obrazkach
  • wskazywanie przedmiotów w otoczeniu
  • pokazywanie obrazków w ksi箍ce
  • identyfikowanie przedmiotów po ich funkcji
  • identyfikowanie co kto posiada
  • identyfikowanie d焪i阫ów 渞odowiskowych
  • identyfikowanie pomieszcze
  • identyfikowanie emocji
  • identyfikowanie miejsc
  • wykonywanie polece dwuetapowych
  • podawanie dwóch przedmiotów
  • przynoszenie przedmiotów nie b阣筩ych w polu widzenia
  • identyfikowanie cech
  • identyfikowanie przedstawicieli ró縩ych zawodów
  • zabawa w udawanie
  • identyfikowanie kategorii
  • identyfikowanie zaimków
  • wykonywanie polece z przyimkami
  • identyfikowanie widzianych przedmiotów po opisie
  • uk砤danie sekwencji obrazków w kolejno渃i
  • identyfikowanie p砪i
  • identyfikowanie brakuj筩ego elementu
  • odpowiadanie tak/nie na pytania dotycz筩e przedmiotów i czynno渃i
  • wskazywanie w odpowiedzi na pytania 刢o...?, gdzie...?, itp.
  • identyfikowanie przedmiotów po dotyku
  • wykonywanie polece trzyetapowych
  • wykonywanie z硂縪ny polece z dystansu
  • identyfikowanie osób, miejsc i rzeczy po ich opisie
  • identyfikowanie przedmiotu, kiedy widoczna jest tylko jego cz隃
  • identyfikowanie rzeczy, które s takie same
  • identyfikowanie rzeczy, które s ró縩e
  • identyfikowanie co nie pasuje w oparciu o cech lub kategori
  • identyfikowanie liczby pojedynczej i mnogiej
  • odpowiadanie na pytania dotycz筩e krótkiej historii
  • odpowiadanie na pytania dotycz筩e danego tematu
  • wykonywanie polece: 凷pytaj... i 凱owiedz...
  • znajdowanie ukrytego przedmiotu na podstawie wskazówek dotycz筩ych miejsca
  • ró縩icowanie kiedy zada pytanie a kiedy udzieli informacji

Mowa

  • na渓adowanie niewerbalne w tym na渓adowanie specyficznych ruchów twarzy i ust
  • wzmacnianie wszelkich wokalizacji
  • na渓adowanie pojedynczych d焪i阫ów (g硂sek), ró縩icowanie g硂sek
  • 彻czenie g硂sek w sylaby, na渓adowanie sylab
  • 彻czenie sylab w s硂wa, na渓adowanie sów dwusylabowych
  • na渓adowanie sów wielosylabowych
  • na渓adowanie zda
  • 鎤iczenie artykulacji, g硂渘o渃i, intonacji, modulacji, wysoko渃i, tempa, rytmu mowy

J陑yk ekspresyjny (komunikowanie si)

  • wskazywanie po抗danych rzeczy w odpowiedzi na pytanie: 凜o chcesz?
  • spontaniczne wskazywanie po抗danych rzeczy
  • nazywanie przedmiotów
  • nazywanie przedmiotów na obrazkach
  • werbalne proszenie o po抗dane rzeczy
  • mówienie 則ak i 刵ie w reakcji na preferowane i niepreferowane rzeczy
  • nazywanie znajomych osób
  • dokonywanie wyboru
  • wymienianie pozdrowie
  • odpowiadanie na pytania spo砮czne
  • nazywanie czynno渃i na obrazkach, na innych osobach i na sobie
  • nazywanie przedmiotu po jego funkcji (np. 凜zym czeszesz w硂sy?)
  • okre渓anie czyja jest rzecz
  • proszenie o po抗dan rzecz w odpowiedzi na pytanie: 凜o chcesz?
  • spontaniczne proszenie ca硑m zdaniem o po抗dan rzecz
  • wo砤nie rodzica z odleg硂渃i
  • okre渓anie funkcji przedmiotów
  • nazywanie i wskazywanie cz隃ci cia砤 zgodnie z ich funkcj
  • nazywanie funkcji cz隃ci cia砤
  • nazywanie miejsc
  • nazywanie emocji
  • nazywanie kategorii
  • poj阠ia abstrakcyjne: kolory, kszta硉y, wielko渃i, przyimki, zaimki osobowe i dzier縜wcze, taki sam ró縩y, mniej wi阠ej, najpierw  potem, poj阠ia czasu, prawo lewo, itp.
  • okre渓anie p砪i
  • proste zdania 凾o jest..., 凪am..., 凜hc..., 刉idz..., itp.
  • mówienie 刵ie wiem w odpowiedzi na pytanie o nazw nieznanego przedmiotu
  • zadawanie pyta: 凜o to jest? i 凣dzie jest...?
  • odpowiadanie na pytania 刱to?, 刢o?, 刧dzie?, 刱iedy?, 刣laczego?
  • u縴wanie kombinacji dwóch sów do opisywania przedmiotów, obrazków i zdarze rzeczownik z czasownikiem, zaimek z czasownikiem, przymiotnik z rzeczownikiem, czasownik z przysówkiem, negacje, itp.
  • u縴wanie kombinacji trzech i wi阠ej sów do opisywania przedmiotów, obrazków i zdarze
  • zadawanie pyta
  • przypominanie wydarze sprzed chwili czas przesz硑
  • czas przysz硑
  • opisywanie sekwencji obrazków
  • przekazywanie wiadomo渃i
  • odrywanie ról z kukie砶ami
  • oferowanie pomocy
  • mówienie 刵ie wiem w odpowiedzi na nieznane pytania
  • okre渓anie kategorii do której nale縴 przedmiot
  • nazywanie rzeczy w danej kategorii
  • powtarzanie historii
  • opisywanie cech przedmiotów nie b阣筩ych w polu widzenia
  • s硊chanie historii i odpowiadanie na pytania
  • przypominanie przesz硑ch zdarze
  • opowiadanie w砤snej historii
  • wyra縜nie zak硂potania i proszenie o wyja渘ienie
  • zaawansowane opowiadanie i opisywanie zdarze
  • zaawansowana sk砤dnia
  • s硊chanie konwersacji i odpowiadanie na pytania na jej temat
  • odpowiadanie na pytania dotycz筩e wiedzy ogólnej
  • opisywanie jak co zrobi
  • opisywanie podobie駍tw i ró縩ic pomi阣zy przedmiotami
  • j陑yk abstrakcyjny 凞laczego...?, 凧e渓i..., przewidywanie zako馽zenia, przyjmowanie cudzej perspektywy, okre渓anie gównego tematu historii lub konwersacji, itp.

Umiej阾no渃i szkolne

  • arytmetyka identyfikowanie cyfr, liczenie, dopasowywanie cyfry do ilo渃i, identyfikowanie mniej i wi阠ej, dodawanie, odejmowanie, pos硊giwanie si pieni阣zmi, pos硊giwanie si zegarem, itp.  
  • czytanie dopasowywanie liter, wskazywanie liter, identyfikowanie d焪i阫ów liter, literowanie, dopasowywanie podpisanych obrazków, dopasowywanie sów, rozpoznawanie ca硑ch sów, itp.
  • pisanie 鎤iczenia rozwijaj筩e sprawno滄 motoryki ma砮j, prawid硂we trzymanie kredki i d硊gopisu, kolorowanie, rysowanie po 渓adzie, 彻czenie punktów, przerysowywanie figur, samodzielne rysowanie figur, przepisywanie liter drukowanych, samodzielne pisanie liter drukowanych, pisanie imienia, pismo pochy砮, komunikacja za pomoc pisma

 Umiej阾no渃i spo砮czne

  • tolerowanie obecno渃i innych osób
  • praca w grupie umiej阾no滄 koncentrowania i utrzymywania uwagi w grupie, czekanie na swoj kolej, wykonywanie polece indywidualnych kierowanych przez nauczyciela w grupie, wykonywanie polece kierowanych przez nauczyciela do grupy, podnoszenie r阫i, aby odpowiedzie na pytanie, wykonywanie polece wydawanych przez rówie渘ika, proszenie rówie渘ika o pomoc, oferowanie pomocy
  • nawi箊ywanie kontaktów niewerbalnych, poprzez gesty, mimik, itp.
  • nawi箊ywanie kontaktów werbalnych
  • odpowiadanie na pytania w sytuacjach spo砮cznych
  • zdobywanie informacji zadawanie pyta
  • u縴wanie zwrotów grzeczno渃iowych 刾rosz陻, 刣zi阫uj陻, itp.
  • prowadzenie rozmowy
  • rozpoznawanie stanów emocjonalnych innych osób

Umiej阾no渃i samoobs硊gi

  • samodzielne picie i jedzenie, pos硊giwanie si sztu鎐ami
  • samodzielne rozbieranie si i ubieranie
  • wi箊anie butów, zapinanie guzików, zapinanie zamków
  • samodzielne korzystanie z toalety
  • higiena osobista mycie si, wycieranie, czesanie, u縴wanie chustki do nosa, itp.
  • umiej阾no渃i domowe przygotowywanie posi砶ów, nakrywanie do sto硊, zmywanie naczy, sprz箃anie, itp.
  • umiej阾no滄 radzenia sobie w 渞odowisku robienie prostych zakupów, korzystanie ze 渞odków komunikacji publicznej, korzystanie z barów i restauracji itp.

Umiej阾no滄 zabawy i sp阣zania czasu wolnego

  • proste zabawy zabawkami
  • uk砤danie puzzli
  • zabawa pi砶
  • zabawy w udawanie
  • zabawy z rówie渘ikami
  • granie w gry planszowe z rówie渘ikami
  • odgrywanie ról
  • zaj阠ia plastyczne wydzieranie, wycinanie, wyklejanie, malowanie palcami kolorowanie, itp.
  • muzyka i taniec

 

Tekst zosta opublikowany w ksi箍ce: Danielewicz, D., Pisula, E. (red.) (2003). Terapia i edukacja osób z autyzmem. Wybrane zagadnienia. Warszawa: Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej.

 

 

POWRÓT

 

 

 

[Home][PTAB][Teksty][Informacje][Kursy][Kronika][Linki][Aktualizacje][E-mail]

© 2004-2006 PTAB Wykonanie Jacek Koz硂wski Hosting Uniwersytet Gda駍ki